お名前 フリガナ 性別 男性女性 生年月日 西暦 年 123456789101112 月 12345678910111213141516171819202122232425262728293031 日 満 歳 Japan 郵便番号 - ご住所 都道府県 北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県 市区町村 丁目番地 建物名等 メールアドレス もう一度 希望免許 準中型車普通MT普通AT大型二輪MT大型二輪AT普通二輪MT普通二輪AT小型二輪限定大型特殊車 職種 学生その他 ※学生を選択された方は学校名をご入力ください。 電話番号 - - ※必ず連絡のつく電話番号をご入力ください。 連絡時間 連絡に御都合のよいお時間帯をお知らせください ※平日9:00~19:00 ※土日祝9:00~17:00 現在お持ちの免許 なし大型中型準中型普通大特大自二普自二小特原付仮免 当校をお知りになったきっかけ 卒業生・在校生の紹介家族の紹介知人・友人の紹介当校職員の勧誘案内所の勧誘ホームページ新聞広告チラシ・DMその他 ご紹介者 お名前: 希望入校日 オンライン学科教習の受講 希望する希望しない (動画視聴可能な通信環境とインカメラのある端末が必要) ※希望される場合は、「オンライン学科教習利用規約」と「オンライン学科教習の受講案内」をご覧いただき、その内容について承諾をお願いいたします。 オンライン学科教習を希望される方 「オンライン学科教習利用規約」と「オンライン学科の受講案内」のすべてを確認の上承諾する。また学科教習不成立に関し、一切不服申し立てをしない。 承諾してオンライン学科教習を受講する承諾しない ご希望のプラン・質問など 注1) この手続きは仮申込です。ご入力いただいた入校希望日までに当教習所までお越しいただき、本申込み手続きが必要となります。 注2) 仮申込時点でのキャンペーン・特典等の適用ではございませんので、ご了承ください。
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